Asuhan Keperawatan Klien dengan Gagal Ginjal Kronis

A.Kasus

Ny. B seorang janda 86 tahun datang ke unit hemodialisa (HD) untuk melakukan HD rutinnya yang biasa dia lakukan 2 minggu sekali, saat datang muka klien Nampak pucat, dema anarsaka dan mengeluh lemas.  Saat dikaji oleh perawat: klien mengeluh cepat cape dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal – gatal diseluruh tubuhnya, kadang – kadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas, rambut Nampak kusan dan kemerahan. Dari pemeriksaan didapatkan hasil: BB 56 Kg, TB 152 cm, BP 160/100mmHg, HR 96x/menit, lab: Hb 8.00 gr%, ureum 312, kreatinin 3,1. Ny.B mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah melakuka HD sejak 2 tahun yang lalu.

Saat akan dilakukan HD Ny B mengatakan kepada dokter, perawat bahwa ini HD terakhir yang akan dia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak

ingin hidup seperti it uterus – menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti bahwa hidupnya tergantung pada dialysis

terapi: direncanakan transfuse WB 2 labu, diet rendah garam, rendah protein, dan rendah kolesterol.

B,Pengkajian

1.    Keadaan Umum : keadaan klien saat pertama kali bertemu meliputi status gizi, kebersihan, tingkat kesadaran dan mobilisasi.

Pada kasus, klien tampak pucat dan edema anasarka.

2.    Anamnesa :

Nama : Ny. B

Usia : 86 Tahun

3.    Riwayat Penyakit Saat ini :

Keluhan Utama : Klien mengeluh lemas dan nafas terasa sesak.

Provokatif (P) : Hal-hal yang memperberat keluhan. Pada kasus Klien mengeluh cepat capek dan nafas terasa sesak saat melakukan aktifitas yang diikuti dengan tremor.

Quality (Q) : Tanyakan pada klien bagaimana gejala yang dirasakan? lebih parah atau lebih ringan? apakah sampai mengganggu aktifitas? (tidak teridentifikasi).

Region (R) : Tanyakan dimana gejala dirasakan? (tidak teridentifikasi).

Scale (S) : Tanyakan seberapa keparahan yang dirasakan oleh klien? skala 1-10. (tidak teridentifikasi).

Time (T) : Tanyakan pada klien sejak kapan gejala dirasakan? berapa lama? (tidak teridentifikasi) pada kasus gejala bertambah berat saat melakukan aktifitas.

4.    Riwayat Penyakit Sebelumnya : Biasanya terdapat penyakit faringitis, hipertensi, DM, TBC, SLE, dsb. Pada kasus, Ny. B mempunyai riwayat hipertensi 15 tahun yang lalu yan tidak terkontrol dan telah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu.

5.    Riwayat Penyakit Keluarga : Tanyakan apakah ada anggota keluarga mempunyai penyakit yang sama.

6.    Riwayat Obat : Tanyakan apakah kalien mengkonsumsi obat nefrotoksik.

7.    Gaya Hidup : Kaji mengenai kebiasaan minum per hari, diet (konsumsi protein atau purin yang berlebihan).

8.    Psiko-sosial : Faktor stress yang dihadapi oleh klien, misalnya masalah finansial, hubungan dengan orang lain, Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, persepsi terhadap penyakit, pengetahuan klien mengenai penyakit, pemahaman mengenai pencegahan, perawatan dan terapi. Yang ditandai, Menolak, ansietas, takut, marah, perubahan kepribadian,  mudah tersinggung.

9.    Pengkajian Fisik :

Data (TTV)	Normal	Hasil	Interpretasi
Berat Badan (BB)	(152-100) x 0.9 = 46.8 Kg	56 Kg	Kelebihan BB (edema)
Tekanan Darah	S: 100-120, D: 80-100	160/100 mmHg	Hipertensi
HR	60-80 x/menit	96 x/menit	Takikardi
RR	16-20 x/menit	24 x/menit	Kusmaull (nafas berat dan dalam)

10.  Pengkajian Fungsi Kesehatan :

a.       Sistem Kardiovaskuler

• Hipertensi

• Pitting Edema

·  Edema periorbital

·  Anemia

·  Perikardittis

·  CHF

·  Perdarahan Abnormal

Pada Kasus : HR 96x/mnt,  TD 160/100 mmHg dan 15 tahun yang lalu ada riwayat hipertensi, dan juga kadang-kadang keluar darah dari hidungnya.

b.      Sistem Pernafasan

• Nafas dangkal

• Kusmaull

• Sputum kental dan liat

·  Edema paru

Pada Kasus : Klien mengeluh nafas sesak saat melakukan aktifitas dan RR24x/mnt.

c.       Sistem Gastrointestinal

• Anoreksia, mual dan muntah

• Perdarahan saluran GI

• Ulserasi dan pardarahan mulut

• Nafas berbau ammonia

·  Konstipasi

·  Peningkatan BB

Pada kasus : (tidak teridentifikasi)

d.      Sistem Urinary

·  Perubahan frekwensi urine

·  Hematuria

·  Perubahan urine

·  Proteinuria

·  Oliguri

Pada Kasus :

e.      Sistem Musculoskeletal

• Kram otot

·  Nyeri sendi

·  Kejang

• Kehilangan kekuatan otot

• Fraktur tulang

Pada Kasus : klien mengeluh tremor saat melakukan aktifitas.

f.        Sistem Integumen

• Warna kulit abu-abu mengkilat

• Pruritis

• Kulit kering bersisik

• Ekimosis

• Kuku tipis dan rapuh

• Rambut tipis, kusam dan kasar

Pada Kasus : Klien tampak pucat, mengeluh gatal-gatal di seluruh tubuh, kulit tampak kering, dan bayak yang mengelupas, dan rambut tampak kusam dan kemerahan.

g.       Sistem Reproduksi

• Amenore

·  Penurunan Libido

·  Infertilitas

• Atrofi testis

·  Gangguan ereksi

Pada Kasus : (tidak teridentifikasi)

h.      Sistem Neurosensori

·  Sakit kepala

·  Lemah

·  Mengantuk

·  Insomnia

·  Neuropati periferal.

Pada kasus : Klien mengeluh lemas dan mudah capek.

Pemeliksaan laboratorium

a.Pemeriksaan darah

Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit penting untuk mengetahui penurunan pembentukan eritropoetin yang mengakibatkan anemia yang dapat mengakibatkan keletihan, hipoksia dan gagal jantung kongestif.

Hb normal : 11-16 gr/dl                                  klien : 8gr/dl

Ht normal : 35-45gr/dl

b.      Urinalisis

Pemeriksaan meliputi

Data urine	Normal	Kasus	Interpretasi
BJ urine	1.001-1.025	-	-
pH	5-6.5	-	-
Volume urine	350-800ml/24jam	-	-

c.       Uji bersihan kreatinin

Uji bersihan kreatinin dilakukan untuk meentukan stadium gagal ginjal dari perkiraan GFR.  Caranya dengan mengumpulkan specimen urine 24  jam dan satu specimen darah yang diambil dalam waktu 24 jam yang sama.bersihan kreatini dihitung dengan menggunakan rumus :          

C_cr = bersihan kreatinin                                   C_cr = U_cr x V                

U_cr = kadar kreatinin urine                                             P_CR 

P_cr = kadar kreatinin urine

V  = volume urine 24 jam

d.      Tes konservasi natrium untuk menentukan berapa banyak natrium yang diperlukan untuk pengaturan diet klien.

e.      Pemeriksaan mikroskopik urine

Unsur-unsur normal yang terdapat di urine adalah sel epitel dari lapisan saluran kemih dan vagina pada awanita, spermatozoa, lender, ≤ 2 eritrosit /LPB dan ≤ 4 leukosit /LPB.

Unsur-unsur abnormal yang terdapat pada urine yaitu eritrosit, leukosit yang jumlahnya melebihi normal, bakteri dan silinder. Silinder adalah matriks mukoprotein yang menyatakan keadaan khusus ginjal. Jika terdapat silinder pada urin disebut silindruria

-          Silinder eritrosit menyatakan Glomerulus aktif

-          Silinder leukosit menyatakan pielonefritis

-          Silinder lemak menyatakan sindrom nefrotik

-          Silinder granular menyatakan adanya sel-sel yang sudah mati untuk menyatakan gagal    ginjal sering juga disebut silinder gagal ginjal.

 Pemeriksaan diagnostic

a.      ULTRASONOGRAFI (USG)

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi pelviskalises, ureter, kandung kemih dan prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya factor reversible seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, kuga untuk menilai apakah proses sudah lanjut. USG sering dipakai karena non-invasif dan tidak memerlukan persiapan apapun

b.      MRI

MRI  (magnetic resonance imaging) adalah pemeriksaan yang menggunakan medan magnetic dengan bantuan gelombang frekuensi radio yntuk mendapatkan gambaran tubuh. Dipertimbangkan untuk kasus- kasus tertentu, misal pemeriksaan pada anak-anak atau ibu hamil atau pasien dengan alergi kontras media dan tidak ada resiko radiasi. MRI sensitive untuk mendeteksi edema, bekuan darah, nekrosis tubulus ginjal dan mengidentifikasi struktur internal suatu organ.

Prosedur : tidak perlu pembatasan makanan dan cairan. Pasien harus berbaring tenang diatas meja sempit dengan skaner tipe silinder mengitari tubuh yang akan di skan. Lepaskan semua perhiasan dan alat-alat dari logam yang ada di tubuh klien. Tidak di anjurkan untuk klien yang menggunakan alat pacu jantung.

 c.       CT UROGRAFI

Pemeriksaan CT Urografi adalah pemeriksaan CT scan pada saluran kencing (traktus urinarius) sebelum dan sesudah pemberian media kontras intravena untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada di daerah saluran kencing (traktus urinarius). Pemeriksaan CT Urografi ini dapat menilai fungsi ginjal, ureter, dan vesika urinaria untuk evaluasi kasus kolik ginjal/ ureter, hematuria, deteksi adanya batu ataupun tumor pada traktus urinarius. Selain itu juga berguna pada kasus kasus Low Back Pain (LBP), infeksi saluran kencing berulang, trauma dan evaluasi kelainan-kelainan congenital serta persiapan transplantasi ginjal (calon donor ginjal).

Persiapan Pasien :

- pasien disarankan puasa tidak makan padat 4 jam sebelum pemeriksaan CT dilakukan.

- setengah jam atau 1 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum air putih sebanyak 500 – 600 cc, untuk menjaga keadaan hidrasi yang baik .

- 3 menit sebelum penyuntikan kontras media, diberikan suntikan 10 mg furosemide (Lasix) intra vena, untuk mendapatkan opasitas maksimal pada pelvicokalises dan ureter.

b.      PEMERIKSAAN EKG

untuk menihat kemungkinan hipertrofi ventikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit misalnya hiperkalemia dan hipokalsemia

e.      PEMERIKSAAN FOTO DADA

Untuk melihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air( fluid overload) akibat oedema, efusi pleura, kardiomegali dan efusi pericardial.

Penkes dan Aspek Legal Etik

Pendidikan kesehatan yang diberikan pada klien dengan gagal ginjal kronis:

1. Diet rendah protein (0,4-0,8 gram/kg BB) bisa memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis.
2. Pada penderita gagal ginjal kronis biasanya kadar trigliserida dalam darah tinggi. Hal ini akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi, seperti stroke dan serangan jantung. Untuk menurunkan kadar trigliserida, diberikan gemfibrozil.
3. Tambahan vitamin B dan C diberikan jika penderita menjalani diet ketat atau menjalani dialisa.
4. Kadar fosfat dalam darah dikendalikan dengan membatasi asupan makanan kaya fosfat (misalnya produk olahan susu, hati, polong, kacang-kacangan dan minuman ringan).
   Bisa diberikan obat-obatan yang bisa mengikat fosfat, seperti kalsium karbonat, kalsium asetat dan alumunium hidroksida.
5. Kecenderungan mudahnya terjadi perdarahan untuk sementara waktu bisa diatasi dengan transfusi sel darah merah atau platelet atau dengan obat-obatan (misalnya desmopresin atau estrogen).dan pemberian hormon testosteron.

Namun pengulangan transfusi menimbulkan berbagai masalah baru, termasuk menumpuknya zat besi, berkembangnya antibodi tertentu, dan terbukanya kemungkinan infeksi virus. Testosteron juga mampu menstimulasi produksi sel darah merah oleh sumsum tulang belakang, namun efeknya cenderung tidak dramatis bahkan  penggunaan hormon ini sering menibulkan efek samping yang berkaitan dengan kejantanan.

 Recombinant human erythropoietin (EPO) untuk terapi anemia pada pasien gagal ginjal kronis yang harus menjalani hemodialisis. EPO tergolong hormon glikoprotein yang merupakan sitokin eritrosit, atau bentuk awal sel darah merah di sumsum tulang belakang. Sebagai agen terapi, EPO pertama kali diisolasi dan dimurnikan dari urin di tahun 1977. Tahuan 1983, gen eritropoietin diisolasi dan dikloning. Hal ini mendorong produksi hormon ini dalam jumlah besar hingga akhirnya berujung pada penggunaan untuk pasien gagal ginjal di tahun 1990. Untuk kondisi ini, EPO diberikan baik melalui intravena saat proses dialisis maupun diberikan secara subkutan.

Terapi dengan EPO saat ini merupakan hal yang paling mungkin dilakukan sebagai alternatif pengganti transfusi. EPO terbukti menguntungkan dan bisa ditolerir dengan baik tanpa ada efek terhadap progresivitas gagal ginjal.

6. Gejala gagal jantung biasanya terjadi akibat penimbunan cairan dan natrium.
   Pada keadaan ini dilakukan pembatasan asupan natrium atau diberikan diuretik (misalnya furosemid, bumetanid dan torsemid).
7. Hipertensi sedang maupun hipertensi berat diatasi dengan obat hipertensi standar

lifestyle dan nutrisi

Angiotensin

Beban kerja ginjal

hiperfiltrasi

Nefron rusak

iskemia

Atrofi tubulus dan kerusakan glomerulus

Perfusi darah ke ginjal

Kelebihan Vol. Cairan

edema

Retensi Na dan air

Stimulasi kel. Adrenal

Merangsang pelepasan aldosteron

Penumpukan cairan IV

TD

Angiotensin I

angoitensinogen

Stimulasi juxta glomerulus

Penyempitan lumen arteri renalis

fibrosis dan hialinisasi (sclerosis) dinding vaskuler

Nefrosklerosis

Vasokonstriksi vaskuler

Hipertensi lama

Patofisiologi 

Angiotensin II

beban kerja jantung

Retensi Na

Reabsorpsi Na

Merangsang hipofise posterior

Na dalam darah

Permeabilitastubulus distal dan koligentes

Sekresi ADH

afterload

Resistensi perifer

Vasokonstriksi perifer

Hipertrofi nefron

Fungsi ginjal *

Flow darah ginjal

 

CHF

HR

CO

Hipertrofi ventrikel kiri

SV

anemia

fatique

pucat

Cepat lelah

gg.reabsorpsi

fungsi tubulus

gg.transport imbangan (Na+, K+, H+)

HCO3-

mek.buffer tidak berfungsi (ammonia,fosfat)

PCO2

Filtrasi glomerulus

GFR

Oliguri

Cairan pada tubulus lebih lambat

Kreatinin serum

Reabsorpsi >>

Ureum diabsorpsi

Ureum >>

uremia  **

Kreatinin tertahan

Absorpsi Ca2+ di usus

Demineralisasi tulang

Reabsorpsi Ca 2+ dari tulang

Paratiroid aktif

Merangsang sekresi hormone paratiroid

Merangsang s.parasimpatis

<< Ca 2+

osteodistrofi

Vit.D aktif

Vit.D  tidak dapat diubah menjadi 1,25 dihidroksikolekalsiferol

<< sekresi eritropotein

Eritrosit <<

* Fungsi ginjal

Hb <<

Pengikatan O2

Produksi eritrosit (hemopoesis)

Intoleransi aktivitas

Dyspnea saat aktivitas

H+ kembali ke vaskuler

tubulus tidak mampu mensekresi K+

K+ serum

tubulus tidak mampu mereabsorpsi Na+

tubulus tidak mampu mensekresi H+

risiko hiponatremia

gg.sekresi

gg. keseimbangan elektrolit

usia

 

H+ di vaskuler

                                                                                                                    

hiperkalemia

                                                                     

pH

asidosis metabolik

pernafasan kussmaul

disritmia dan henti jantung

ekstabilitas otot

tremor

CO2 di pemb. darah otak

gg. keseimbangan asam basa

kelemahan otot

CO2 >>

letargi

gg. pola nafas

 

Terbawa aliran darah ke kulit

Mengiritasi lambung

Gg. Integritas Kulit

pruritus

Risiko Gg.Nutrisi

Mual, muntah

timbul kristal urea halus

berkeringat

anorexia

Terbentuk ulkus pada lambung

Akumulasi ureum di bawah kulit

Trombositopenia (gg. agregasi platelet factor III)

gg.adhesi

Tidak dapat membentuk bekuan

Perdarahan hidung

Menyebar ke pembuluh darah otak

Ris.perdarahan

letargi

**uremia

 

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : kelebihan volume cairan b.d gangguan filtrasi ginjal/penurunan fungsi ginjal Karakteristik : q  Edema palpebra / tungkai q  Edema anasarka q  Penambahan BB > 5 % DW q  Peningkatan tekanan darah q  Peningkatan tekanan vena jugularis q  Output urine yang berkurang Pada kasus: DS: - DO: terdapat edema anasarka	Tupan :  Filtrasi ginjal/fungsi ginjal baik Tupen : Tidak terjadi kelebihan volume cairan: Kriteria Hasil: q  Edema (-) q  Sesak (-) q  TTV dalam batas normal q  Ronchi (-) q  Balance cairan seimbang q  Distensi vena jugularis (-)	Mandiri: 1.        Atur posisi  (semi fowler) dan istirahatkan klien 2.        Observasi tanda-tanda vital dan peningkatan vena jugularis. 3.        Catat intake dan out put cairan 4.        Auskultasi bunyi jantung 5.        Batasi intake cairan dan Timbang BB tiap hari 6.        Pantau edema dan evaluasi derajat edema (+1 sampai +4) 7.        Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran 8.        Edukasi tentang pengaturan cairan Kolaborasi: pemberian terapi: a.        Diuretik, contohnya Furosemik dan Manitol b.        Antihipertensi, contohnya Klonidin, Metildopa, Prazosin.	1.       Mengatur istirahat klien dengan posisi semi fowler dapat menurunkan kerja jantung 2.       Takikardi dan hipertensi terjadi karena kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urine dan perubahan pada sistem renin angiotensin. Catatan: pengawasan invasif diperlukan untuk mengkaji volume intravaskuler, khususnya pada klien. 3.       Diperlukan untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan, dan penurunan resiko kelebihan cairan. 4.       Kelebihan cairan dapat menimbulkan resiko gagal jantung kronis dibuktikan oleh adanya bunyi jantung ekstra. 5.       Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi 6.       Edema terjadi pada jaringan yang tergantung pada tubuh, contonhya tangan, kaki, dan area lumbosakral. 7.       Untuk mengetahui keseimbangan input dan output 8.       Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan a.        Diberikan dini pada fase oliguri dengan tujuan untuk upaya mengubah fase nonliguri, untuk melebarkan lumen dari debris, menurunkan hiperkalemi, dan meningkatkan volume urine. b.        Diberikan untuk mengatasi hipertensi dengan efek berbalikan dari penurunan aliran darah ke ginjal dan kelebihan volume sirkulasi
2.	Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat Pada kasus: DS:- DO:  -          TD:160/100 mmHg -          HR:96 x/ menit -          Hb: 8,00 gr %	Tupan: Mempertahankan curah jantung dalam batas normal/ penurunan curah jantung tidak terjadi Tupen: ·         Tekanan Darah dalam batas normal() ·         frekuensi jantung dalam batas normal() ·         nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler	Mandiri 1.        Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya, edema perifer/kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea. 2.        Kaji adanya hipertensi: awasi TD; perhatikan perubahan postural, contoh saat berbaring, duduk dan berdiri. 3.        Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi, radiasi, beratnya (skala 0-10) dan apakah tidak menetap dengan inspirasi dalam posisi terlentang. 4.        Evaluasi bunyi jantung (perhatikan friction rub), TD, nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti vaskular, suhu, dan sensori/ mental 5.        Observasi EKG 6.        Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas 7.        Observasi warna kulit, membrane mukosa dan dasar kuku Kolaborasi: a.       Awasi hasil laboratorium , contoh: ·         Elektrolit (Na, K, Ca, Mg), BUN, creatinin ·         Foto dada b.       Berikan obat antihipertensi sesuai indikasi seperti prazozin, kaptopril, klonodin, hidralazin.	1.        S3/S4 dengan tonus muffled, takikardia, frekuensi jantung tidak teratur takipnea, dispnea, gemerisik, mengi, dan edema/distensi jugular menunjukan GGK 2.        Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal). Meskipun hipertensi umum, hipotensi ortostatik dapat terjadi sehubungan dengan deficit cairan, respon terhadap obat antihipertensi, atau temponade perikardial uremik. 3.        Hipertensi  dan GJK  kronis dapat menyebabkan IM, kyang lebih pasien GGK dengan dialisis mengalami perkardiris, resiko efusi perikardial/ temponade. 4.        Adanya hipotensi tiba-tiba, nadi paradoksik, penempitan tekanan nadi, pemurunan/ tak adanya nadi perifer, distensi jugular nyata, pucat, dan penyimpangan mental secara cepat menunjukan temponade, yang merupakan kedaruratan medik. 5.        Perubahan pada fungsi elektromekanis dapat menjadi bukti pada respon terhadap berlanjutnya gagal ginjal/akumulasi toksin dan keseimbangan elektrolit. 6.        Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia 7.        Pucat mungkin menujukkan vasokonstriksi atau anemia. Sianosis mungkin berhubungan dengan kongesti paru atau gagal jantung. a.        Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduk sielektrikal dan fungsi ginjal. Berguna dalam mengidentifikasi gagal jantung atau klasifikasi jaringan lunak b.        Menurunkan tahanan vasukular sistemik dan atau pengeluaran rennin untuk menurunkan kerja miokardial dam membantu mencegah GJK.//
3.	Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik Karakteristik : q  Sesak nafas q  RR meningkat q  Ronchi (+) q  Kadar Hb menurun q  Tachicardi Pada kasus: DS: nafas terasa sesak saat beraktivitas DO: RR: 24x/menit	Tupan: Tidak terjadi perubahan pola nafas Tupen: Pola nafas kembali normal / stabil Kriteria Hasil: q  Frekwensi nafas normal q  Tanda – tanda vital normal q  PO2 dan PCO 2 normal q  Ronchi (-) q  Sianosis (-) q  Ekspansi paru maksimal q  Kadar Hb normal	Mandiri: 1.        Auskultasi bunyi nafas, catat adanya Crakles 2.        Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam 3.        Atur posisi senyaman mungkin 4.        Atur waktu istirahat dan Batasi untuk beraktivitas 5.        Monitor pola nafas, kedalaman, frekwensi, irama nafas, bunyi sebelum dan sesudah aktivitas 6.        Observasi adanya sianosis, cuping hidung dan retraksi dinding dada Kolaborasi: a.      Kaji ulang AGD/nadi oksimetri dan foto seri dada. b.      Berikan analgesic sesuai indikasi	1.        Menyatakan adanya pengumpulan secret 2.        Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2 3.        Mencegah terjadinya sesak nafas 4.        Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia 5.        Takipnea, dispnea, napas pendek dan napas dangkal selama dialisa diduga tekanan diafragmatik dari distensi rongga peritoneal atau menunjukkan terjadinya komplikasi. 6.        Menunjukan adanya gangguan pada pernafasan a.        Perubahan pada PaO2/PaCO2 dan penampilan infiltrasi/kongesti pada foto dada menunjukkan terjadi masalah paru. b.        Menghilangkan nyeri, meningkatkan pernapasan nyaman, upaya batuk maksimal.
4.	Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d pembatasan intake (Diit) dan effect uremia yang mengakibatkan malnutrisi protein – calori. Karakteristik : q  Mual q  Muntah q  BB turun 10 % atau lebih dari berat badan kering q  Kadar Hb rendah q  Tonus otot lemah q  Protein serum : Albumin, globulin rendah q  Jumlah asupan makan kurang q  ( makanan yang disajikan tidak dihabiskan ) Tidak selera makan Pada kasus: DS:- DO:BB 56 kg dengan TB 152 cm	Tupan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat Tupen: ·         Berat badan stabil ·         Mual muntah tidak terjadi	Mandiri: 1.       Kaji terhadap adanya Mual, muntah dan anorexia. 2.       Monitor intake makanan dan perubahan berat badan ; Monitor data laboratorium : Serum protein, Lemak, Kalium dan natrium 3.       Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi sesuai kesukaan Klien. 4.       Bantu atau anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene sebelum makan. Kolaborasi a.        Berikan antiemetik dan monitor responya. b.        Kolaborasi denga ahli diet untuk pemberian diit yang tepat bagi pasien.	1.        Keadaan – keadaan seperti ini akan meningkat kehilangan kebutuhan nutrisi. 2.        Untuk menentukkan diet yang tepat bagi pasien. 3.        Meningkatkan kebuthan Nutrisi klien sesuai diet . 4.        Menghilangkan rasa tidak enak dalam mulut sebelum makan. a.        Untuk mengevaluasi kemungkinan efek sampingnya. b.        Kerjasama dengan profesi lain akan meningkatan hasil kerja yang baik. Pasien dengan GGK butuh diit yang tepat untuk perbaikan keadaan dan fungsi ginjalnya.
5.	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan Pada kasus: DS: Klien mengeluh cepat capek dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas DO: RR: 24 x/ menit	Tupan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi Tupen: ·         RR dalam batas normal (16-20 x/ menit) ·         Tidak capek	Mandiri: a.        Pantau pasien untuk melakukan aktivitas b.        Kaji fektor yang menyebabkan keletihan; anemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit retensi produk sampah, depresi. c.         Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat d.       Kaji kemampuan toleransi aktivitas e.        Rencanakan periode istirahat adekual f.          Berikan bantuan ADL dan ambulasi Kolaborasi: a.     Awasi kadar elektrolit termasuk kalsium, magnesium, dan kalium.	a.     Menentukan derajat (berlanjutnya/perbaikan) dari efek ketidakmampuan. b.     Menyediakan informasi mengenai indikasi tingkat keletihan. c.     Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang cukup. d.     Meningkatkan aktivitas ringan/sedang dan memperbaiki harga diri. e.     Mencegah kelelahan berlebihan dan menyimpan energy f.      Mengubah energy memungkinkan berlanjutnya aktivitas yang dibutuhkan/normal, memberikan keamanan pada pasien. a.    Ketidakseimbangan dapat mengganggu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energy untuk menyelesaikan tugas dan potensial perasaan lelah.
6.	Gangguan integritas kulit b.d akumulasi toksin dalam darah Karakteristik: q  Kulit kering dan bersisik q  Gatal-gatal seluruh tubuh q  Kemerahan q  Ada tanda luka bekas garukan Pada kasus: DS: ·         Klien mengeluh gatal-gatal di seluruh tubuhnya ·         Kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas ·         Rambut tampak kering dan kemerahan DO:-	Tupan : Intregritas kulit baik. Tupen : Integritas kulit baik. q  Permukaan kulit lembab q  Tidak ada tanda – tanda infeksi q  Tidak ada tanda   iritasi pada kulit	Mandiri: 1.       Observasi kondisi kulit terhadap turgor kulit, kemerahan, eksoriasi. Observasi terhadap ekimosis, purpura 2.       Panatu masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa 3.       Inspeksi area tergantung terhadap edema 4.       Ubah posisi dengan sering; gerakan pasien dengan perlahan; beri bantalan pada tonjilan tulang dengan bantal, atau pelindung sikut/tumit. 5.       Pertahankan permukaan kulit tetap bersih 6.       Pertahankan kuku pendek kalau perlu beri sarung tangan 7.       batasi penggunaan sabun, berikan salep/krim 8.       Anjurkan pasien untuk memamkai baju yang longgar berbahan katun 9.       Gunakan lotion atau pelembab pada kulit yang kering Kolaborasi a.        kolaborasi untuk pemberian terapi pengobatan antipruritis	1.        Menandakan area sirkulasi buruk. Kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus/ infeksi. Perdarahan yang abnormal sering dihubungkan dengan penurunan jumlah dan fungsi platelet akibat uremia 2.        Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tngkat selular 3.        Jaringan dema lebih cenderung rusak/robek. 4.        Menurunkan tekanan pada edema, haringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia. Peninggian meningkatkan aliran balik statis vena 5.        Mencegah timbulnya infeksi 6.        Untuk mencegah injuri akibat garukan dan infeksi 7.        Menurunkan gatal dan megurangi pengeringan daripada sabun 8.        Untuk mencegah iritasi dermal langsung dan meningktkan avaporasi lembab pada kulit. 9.        Dapat mengurangi kekeringan, robekan pada kulit a.        Mengurangi pruritis.
7.	Kecemasan b.d kurang pengetahuan Karakteristik: q  Gelisah/tidak rileks q  Sakit kepala q  Wajah tegang q  Banyak bertanya Pada kasus: DS: Klien merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu terus menerus DO:-	Tupan : Pasien mengerti  informasi  yang dijelaskan Tupen : q  Gelisah (-) q  Pusing (-) q  Pasien dapat menyatakan rasa cemas berkurang atau hilang q  Proses tindakan /intervensi keperawatan berjalan dengan baik q  Hemodialisis berjalan dengan baik	Mandiri 1.       Kaji tingkat kecemasan pasien dengan mendengarkan dan mengobservasi reaksi pasien 2.       Jelaskan prosedur/asuhan yang diberikan. Ulangi penjelasan dengan sering/sesuai kebutuhan. 3.       Akui kenormlan perasaan pada situasi ini 4.       Berikan kesempatan untuk pasien atau orang terdekat mengajukan pertanyaaan dan menyatakan masalah. Kolaborasi: a.    Tunjukkan indicator posiif pengobatan,contoh perbaikan dalam nilai laboratorium, TD stabil, berkurangnya kelelahan	1.       membantu menentukan jenis intervensi yang tepat. 2.       Rasa takut akan ketidaktahuan diperkecil dengan informasi dan dapat meningkatkan penerimaan pengobatan. 3.       Mengetahui perasaan normal dapat menghilangkan takut bahea pasien kehilangan control 4.       Membuat perasaan terbuka dan kerja sama dan memberikan informasi yang akan mmbantu dalam identifikasi/mengatasi masalah. a.        Meningkatkan perasaan behasil/maju